“以前我的醫(yī)保個人賬戶每月劃入180多元，為什么這兩個月只有60元左右?”“醫(yī)保個人賬戶的錢，到底去哪里了?” “小傷小病在藥店買藥就能解決的事情，現(xiàn)去醫(yī)院看門診花的錢反而更多了。”

近段時間，多地啟動了新一輪醫(yī)保改革，職工醫(yī)保“個人賬戶改革”的話題引發(fā)了社會各界的普遍關注。

隨著31個省份相繼公布實施細則，推動改革措施落地，一些參保職工打開自己的醫(yī)保個人賬戶，發(fā)現(xiàn)每個月存進來的錢少了一半甚至更多。爭議漸起，不少市民覺得賬戶里的錢少了就是“虧了”，日后能否享受到報銷福利還未知。

一時間，醫(yī)保改革由此被推上了風口浪尖，越來越多人“盯”住自己的醫(yī)保個人賬戶。

家住廣州的68歲周婆婆十分關注這一次的醫(yī)保改革。醫(yī)保改革前，每月劃入周婆婆醫(yī)保賬戶的資金是180多元，改革后，資金變成60元左右。

周婆婆患有慢性病，經常使用醫(yī)保卡就醫(yī)拿藥，對個人醫(yī)保賬戶較為敏感，看到賬戶里的錢減少了，也不知道這些錢去了哪里，害怕自己今后的醫(yī)療負擔會加重。

在她看來，醫(yī)保個人賬戶“縮水”會導致自己的醫(yī)療保障權益受損，就是吃虧了。“是不是公家沒錢了?”對于調整醫(yī)保個人賬戶金額的原因，她對時代周報記者說出了自己的猜疑。

類似的猜測不僅出現(xiàn)在退休老人身上，27歲的女孩趙欣對醫(yī)保改革有些疑惑和擔憂。她說，自己不會每月去查醫(yī)?？ㄓ卸嗌馘X，因為很少去醫(yī)院看門診。

“只是看到現(xiàn)在房價、物價都很高，擔心今后門診報銷門檻越來越高，等到真正需要的時候，醫(yī)?？ɡ餂]有積攢足夠的金錢去支撐自己看病、買藥、住院治療等費用。”趙欣說道。

不論是在職職工還是退休職工，醫(yī)療保險改革后都將面臨個人賬戶資金的減少。面對這些“陣痛”，多地醫(yī)保部門密集發(fā)聲，解釋改革帶來的影響。

那么，職工醫(yī)保“個人賬戶改革”到底是在改什么?醫(yī)保個人賬戶里的錢變少了，我們真的“虧”了嗎?

“吃虧”還是“受益”

這輪改革啟動已近三年。

追溯到2021年4月，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱《意見》)，在全國范圍內部署了門診共濟保障制度改革。

《意見》明確提出，同步推進門診保障機制的完善和個人賬戶制度的改進，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

統(tǒng)籌基金屬于全體繳費人統(tǒng)籌共濟，用于支付當年醫(yī)保開支，資金不受個人支配;個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，應付未來可能的醫(yī)療風險。

而個人賬戶的資金來源包括兩部分，一部分是個人繳費部分，一部分是單位劃入的部分。

對于在職職工來說，此次改革就是把原本由單位繳費劃入的部分不再劃入個人賬戶，而是被納入統(tǒng)籌基金，用于門診共濟保障，提高參保人員門診報銷待遇。

從退休人員來看，個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《意見》實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

據(jù)了解，改革之前，職工退休后個人原則上不再繳納醫(yī)保費用，其個人賬戶資金按照上一年度統(tǒng)籌區(qū)職工月平均工資或個人養(yǎng)老金的5%左右從統(tǒng)籌基金劃撥(不同地區(qū)具體做法不同)。

改革之后，有些原來個人醫(yī)保賬戶標準較高的退休人員，劃撥額度存在一定程度的減少，所以個人賬戶收入會出現(xiàn)明顯下降。

第十三屆全國政協(xié)委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文在接受時代周報記者采訪時表示，從個人感受來講，原來由雙方繳費形成的賬戶資金雙來源，變成了單來源，減少的幅度大約是一半，部分地區(qū)減少的幅度可能達到2/3。

“而這(減少的)一半就被用于門診統(tǒng)籌基金，看病報銷的時候，慢性病患者、常見病患者報銷得多，用藥多，他們就能得到實惠。”鄭秉文說道。

由此看來，改革后雖然大部分參保人的個人賬戶當期計入會減少，但改革后門診待遇將更好，真正患病的群眾和老年人更受益。

那么，這場醫(yī)保改革能真的讓參保人受益嗎?受益多少?在下結論之前，我們算了一筆賬。

以廣州市為例，假設參保人陳某，今年50歲，是一名國企在職職工，年收入15萬元，因患有慢性膽囊炎需要在醫(yī)院接受治療。

按照以前的普通門診待遇，醫(yī)保每個月最多報銷300元，如當月醫(yī)保報銷了100元，剩下的200元也不能滾存累計，就算每月將300元門診統(tǒng)籌都使用完，一年12個月最多也只能報銷3600元。

那么，陳某一年最多報銷3600元。

改革后，醫(yī)保新政策將普通門診最高支付限額由月度限額調整為年度限額，在職職工、退休人員的年度最高限額，分別為本市前年在崗職工年平均工資的5%、7%。

根據(jù)廣州市醫(yī)保局測算，2023年普通門診醫(yī)保最高報銷限額，在職職工約為7200元，比原先提高3600元;退休人員約為10100元，比原先提高6500元。

那么，在2023年2月，陳某在廣州市某基層醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，按照門診共濟政策，在職人員80%的報銷比例，可報銷7200元×80%=5760元。

換言之，陳某的門診報銷多了2160元(改革后報銷5760元—改革前報銷3600元)。

對于退休人員來說，假設廣州退休人員王某每月養(yǎng)老金為4000元。按照以前的標準，其每個月的醫(yī)保賬戶會收到4000×4.5%=180元。

而實施門診共濟后，按照《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》要求，調整個人賬戶計入辦法。其中，退休人員月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。

按照廣州醫(yī)保局測算，改革后廣州市退休人員個人賬戶月劃入的費用為169.08元/月，此金額處在全國上游水平(實際注資金額為劃入標準減去長護險個人繳費金額)。

如果王某因頸椎病到基層醫(yī)療機構一類門診就醫(yī)，每年的最高報銷限額為10100元。按照門診共濟政策，退休人員85%的報銷比例，可報銷10100×85%=8585元。

簡而言之，個人賬戶的金額是減少了，但是門診醫(yī)保最高報銷限額的提高，市民可享受的醫(yī)療待遇也多了。

這也表明，社會保險制度的意義在于，分擔風險，減輕疾病帶來的經濟壓力。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，新政實施后的2022年12月，廣州市第一人民醫(yī)院共惠及2.7萬參保人，人均報銷金額從原來的150元增加到380元，報銷比例增加153%。

由此看來，這樣的風險共擔機制，從門診看病開始建立。

個人賬戶逐漸淡化

中國職工醫(yī)保制度自1998年制度建立之初，即由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶構成，資金來自個人繳費和單位繳費。

個人賬戶里的錢，可用在定點醫(yī)院、藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。而統(tǒng)籌賬戶資金，則用于支付住院費用，由醫(yī)保和醫(yī)院、藥店結算。

個人賬戶設置之初，其功能設定，除了用于補充支付統(tǒng)籌賬戶未能覆蓋的醫(yī)療費用，也有吸引和激勵民眾參保之意，便于計劃經濟時期的勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療向保險制度轉軌。

面對日益加劇的老齡化風險，個人賬戶除了小病保障，也兼具為老年或大病保障積累個人資金的功能。根據(jù)早期文件，醫(yī)保個人賬戶本金和利息定義為個人所有，可以結轉使用和繼承。

雖然個人賬戶在中國過去二十多年的醫(yī)保制度里一直存在，也為參保人的醫(yī)療保障做出了很大貢獻。但在實際情況中，個人賬戶的利用效率較低，某些大病費用非常高，個人賬戶無法支付。

而醫(yī)療保險主要是通過社會互濟來化解大病風險，但個人賬戶幾乎沒有互濟能力，身體健康的人用不上，年老體弱的人不夠用。

不僅如此，還存在不少參保人員為了降低個人自付費用，選擇“小病大看” 和過度醫(yī)療，造成了醫(yī)療資源的浪費，大大影響了個人賬戶基金的利用效率。因此，對于小病慢病盡早管理的呼聲漸高，門診待遇也進入提升軌道。

2021年4月，國務院辦公廳發(fā)文，明確提出同步推進門診保障機制的完善和個人賬戶制度的改進，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。這在國家層面，進一步推動了醫(yī)保個人賬戶改革步伐。從2022年開始，部分地方已陸續(xù)落地。

時任國家醫(yī)保局副局長陳金甫曾在國務院政策例行吹風會上解釋，此次改革總的考慮是，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式，轉向社會互助共濟保障模式。

“通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，來增強醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫(yī)療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔。”陳金甫說道。

改革個人賬戶不是取消個人賬戶，而是調整個人賬戶的計入比例，通過兩方面的輪動，實現(xiàn)制度轉換。

所以，普遍個人賬戶的新計入減少，意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。

而減少了部分個人賬戶的計入，并不意味著個人的保障會損失，是將其放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉移，保障效能顯著放大。

陳金甫表示，個人賬戶通過改革以后，個人積累仍然歸個人所有，權益沒變。“通過20多年的改革，個人賬戶累計結余1萬億(元)，這些錢沒動，仍然是個人權益，如果說變，就是它活了，使用范圍更寬了。”

由此看來，與這項醫(yī)保改革同步伴隨著的是“權益置換”。

通過強化統(tǒng)籌基金，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，減輕門診醫(yī)療負擔。

除此之外，通過開放個人賬戶的“家庭成員共濟”，讓原本只能讓職工一個人使用的“個人賬戶”，在其家庭范圍內實施共濟保障，讓參保職工的個人賬戶可以由配偶、子女、父母共同使用，讓這部分資金被更好地使用起來。

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計公報顯示，截至2021年底，全國職工醫(yī)保基金累計結存2.9萬億元，其中個人賬戶累計結存達1.2萬億元，占比超過四成。

此次的醫(yī)療改革，意味著可以將上萬億規(guī)模的個人賬戶結余資金盤活，用于為參保群眾支付更多高價值的創(chuàng)新藥品、耗材、醫(yī)療服務。

改革的意義

直面全體參保人的個賬資金減少，決策并非易事。

那么，為什么用了20多年的醫(yī)療保險知足，現(xiàn)在才開始推進個人賬戶改革?

鄭秉文在接受時代周報記者采訪時表示，這一制度發(fā)展以來，個人賬戶的積累資金越來越多，現(xiàn)在已經達到了1.2萬億元，這幾乎是一個天文數(shù)字，而個人賬戶的支出卻越來越少，積累越來越多。

于是，個人賬戶何去何從的問題就在政策層面和學術層面都被提出。就當時情況來看，它存在四個方面的缺陷：

首先，當前的個人賬戶不能用于家庭共濟，只有個人(賬戶持有人)才能使用支付。如果家庭所有成員都比較健康、支付少，那么積累就會越來越多。然后，它也不能用于區(qū)域統(tǒng)籌，地區(qū)的、社會的共濟。

其次，如果個人賬戶里積累的資金越來越多，實際上購買力也會貶值。隨著積累資金的規(guī)模越來越大，貶值的幅度也會越來越大，最終受損的還是賬戶持有人，因為存款利率低于CPI(消費者價格指數(shù))。

“除此之外，隨著疾病譜的變化，人口老齡化的加劇，退休群體支付的醫(yī)藥門診費用在整個社會的占比越來越高，個人賬戶里的資金就會顯得不合理，退休群體里患有慢病的長期服藥患者，他的賬戶資金是不夠用的。”鄭秉文說道。

基于上述4個原因，鄭秉文表示，國家政策面和學術專家層面在過去十年左右一直在討論醫(yī)保制度如何改革，在這樣的大背景下，國家醫(yī)保局也組織專家多次召開論證會，會上大家的意見一致認為：個人賬戶要加強家庭共濟、門診共濟、社會共濟，這是一個大趨勢。

與此同時，廣東省醫(yī)保局也對此做出了解釋，隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。

一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達數(shù)萬元;另一方面，退休群眾和患病群眾結存少不夠用、門診個人自費負擔重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

在最初的制度設計中，各年所籌集的醫(yī)療保險基金，有近一半資金計入了個人賬戶。這部分醫(yī)保資金便只能由個人支配使用，造成醫(yī)保制度整體喪失了近一半的統(tǒng)籌保障功能。

而且，統(tǒng)籌基金支付范圍主要限于住院費用，門診醫(yī)療費用共濟保障尤其不足，統(tǒng)籌基金穿底風險和個賬資金大量沉淀的現(xiàn)象共存，也因此導致重大疾病仍是民眾的后顧之憂。

有一組數(shù)據(jù)可以更直觀的反應問題： 最近幾年，中國的住院率(年住院人數(shù)/年門診人數(shù))快速提升，從2008年的住院率不到9%，提升到2019年的19%。而2020年數(shù)據(jù)顯示，個人賬戶的人均累計結余，不足出院病人人均醫(yī)藥費用的3/10。

這意味著，對于重大疾病風險而言，個人賬戶也遠無法提供足夠資金儲備，只有做大統(tǒng)籌基金才能切實兜底。

“在這樣的趨勢下，為了老百姓、退休人口的利益，尤其是為了退休人口當中那些患有慢性病、常見病的群體，為了減少他們的經濟負擔，出臺了這一文件(《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》)，這也是此次門診共濟保障制度改革的初衷。”鄭秉文說。