【資料圖】

適用人群

參加城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合京津冀基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的異地安置退休、異地長期居住及常駐異地工作的參保人員，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)后，可在京津冀試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。

機(jī)構(gòu)范圍

已簽署我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有意愿參加京津冀異地就醫(yī)門診直接結(jié)算試點(diǎn)工作的，均可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請并按要求完成系統(tǒng)改造，做好業(yè)務(wù)支持。結(jié)合前期機(jī)構(gòu)申請和系統(tǒng)建設(shè)情況，已確定我市首批擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，根據(jù)試點(diǎn)推進(jìn)情況，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍。

政策規(guī)定

按照國家醫(yī)保局部署，在穩(wěn)步開展普通門診統(tǒng)籌結(jié)算業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上，探索開展門診特殊病跨省直接結(jié)算工作。參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍）；執(zhí)行參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等政策。

結(jié)算流程

參保人員異地就醫(yī)門診直接結(jié)算時(shí)，只需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員因特殊原因全額墊付結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用（指未實(shí)行或無法實(shí)行門診直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用），按原政策規(guī)定和流程回參保地手工報(bào)銷。

就醫(yī)管理

參保人員在異地就醫(yī)門診直接結(jié)算時(shí)，實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理，就醫(yī)掛號、結(jié)算時(shí)，需實(shí)名就醫(yī)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面為異地就醫(yī)參保人員提供與本地就醫(yī)參保人員相同的管理和服務(wù)。參保人員門診異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后需要進(jìn)行退費(fèi)的，應(yīng)根據(jù)門診臺賬各段使用的額度進(jìn)行退費(fèi)，退費(fèi)交易完成后，門診臺賬各項(xiàng)金額剩余額還對應(yīng)臺賬段的額度。因退費(fèi)交易返還的各項(xiàng)臺賬額度，只在該費(fèi)用年度臺賬處理，不跨年關(guān)聯(lián)。