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2016 年版《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》附件2中對(duì)病案首頁(yè)中的信息劃分為患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息等幾方面內(nèi)容，除此之外，還有部分內(nèi)容可歸類于病案首頁(yè)信息。對(duì)于病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)邏輯性主要集中在對(duì)患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息等內(nèi)容的數(shù)據(jù)校驗(yàn)。

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(資料圖片)

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)邏輯性

2.1

患者基本信息

如圖所示，患者基本信息主要記錄患者的一些的基本信息，如姓名、性別、年齡、地址等。這些信息基本上都是必填項(xiàng)，也就是完整性要求的字段，但也存在有邏輯性的校驗(yàn)，校驗(yàn)規(guī)則也是比較簡(jiǎn)單的。如最常見(jiàn)的身份證號(hào)、電話號(hào)碼、郵編的校驗(yàn)，除此之外，還有婚姻狀況與聯(lián)系人關(guān)系的校驗(yàn)。當(dāng)然，信息化水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以通過(guò)辦理就診卡或線上就診卡進(jìn)行維護(hù)，避免首頁(yè)人工填寫導(dǎo)致錯(cuò)誤；而對(duì)于一些基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，部分內(nèi)容還是靠手工維護(hù)，會(huì)出現(xiàn)手誤導(dǎo)致相關(guān)信息的錯(cuò)誤。

2.2

住院過(guò)程信息

如圖所示，住院過(guò)程信息涉及數(shù)據(jù)不多，邏輯性校驗(yàn)也只對(duì)出院時(shí)間和入院時(shí)間的校驗(yàn)為主，如出院時(shí)間必須大于等于入院時(shí)間。

2.3

診療信息

如圖所示，診療信息是首頁(yè)中涉及字段最多的內(nèi)容，同時(shí)涉及有許多的邏輯校驗(yàn)規(guī)則，后面會(huì)單獨(dú)對(duì)診療信息的邏輯規(guī)則專門出一期推文。這部分內(nèi)容主要可以分為幾類：

診斷編碼規(guī)則

手術(shù)編碼規(guī)則

損傷外因編碼規(guī)則

病理診斷編碼規(guī)則

相關(guān)時(shí)間校驗(yàn)規(guī)則

這些規(guī)則涉及有諸多規(guī)則和關(guān)聯(lián)規(guī)則，如診斷編碼不包括字母V、W、X、Y開(kāi)頭的編碼和病理診斷編碼；損傷外因編碼主要以字母V、W、X、Y開(kāi)頭的編碼；

2.4

費(fèi)用信息

如圖所示，費(fèi)用信息涉及有10個(gè)類別，26個(gè)字段。費(fèi)用信息的邏輯性校驗(yàn)規(guī)則主要是總費(fèi)用與各分項(xiàng)費(fèi)用之和的校驗(yàn)，如住院總費(fèi)用必填且大于0；總費(fèi)用大于或等于分項(xiàng)費(fèi)用之和；住院總費(fèi)用必須大于等于住院總費(fèi)用其中自付金額；非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)必須大于等于臨床物理治療費(fèi)；手術(shù)治療費(fèi)必須大于等于麻醉費(fèi)與手術(shù)費(fèi)之和；西藥費(fèi)必須大于等于抗菌藥物費(fèi)用。

2.5

其他邏輯性規(guī)則

病案首頁(yè)字段中，有部分?jǐn)?shù)據(jù)涉及有數(shù)據(jù)元值域代碼表，數(shù)據(jù)元值域代碼表有39個(gè)，主要是對(duì)于一些字段的規(guī)范，如性別用0表示未知的性別、1表示男、2表示女、9表示未說(shuō)明的性別，而在填寫的過(guò)程中，若填寫值域不在數(shù)據(jù)元值域代碼表中，在上報(bào)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)字段不在范圍內(nèi)的錯(cuò)誤，這些數(shù)據(jù)限制非常簡(jiǎn)單，只要減少醫(yī)生輸入即可限制，如使用下拉選或勾選的模式即可，同時(shí)也要關(guān)注這部分?jǐn)?shù)據(jù)的完整性要求。

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總結(jié)

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本文內(nèi)容參考住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo) （2016 年版）、國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）接口標(biāo)準(zhǔn)、住院病案首頁(yè)填寫規(guī)范。

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本文主要介紹病案首頁(yè)中數(shù)據(jù)邏輯性校驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容，診療信息中涉及的邏輯校驗(yàn)規(guī)則較多未進(jìn)行展開(kāi)，后期將專門推文介紹，其他信息的邏輯校驗(yàn)均進(jìn)行了簡(jiǎn)單介紹。

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病案首頁(yè)的邏輯性校驗(yàn)不僅體現(xiàn)了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，還在一定程度上反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化水平以及治療水平，同時(shí)，數(shù)據(jù)的質(zhì)量對(duì)于指標(biāo)提取和績(jī)效考核也有著很大的影響，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視數(shù)據(jù)質(zhì)量。