2023年上半年，138家險企賠付率中位數(shù)為41.67%，較去年同期提升近4個百分點(diǎn)，其中52家險企超過50%，較去年同期與2022年底數(shù)據(jù)均有明顯增加。不同公司的賠付率分化較大，12家公司賠付率超過100%，14家公司賠付率為負(fù)，并且出現(xiàn)了畸高與畸低的數(shù)據(jù)。業(yè)內(nèi)人士表示，短期健康險賠付率波動是正常現(xiàn)象，應(yīng)長期持續(xù)關(guān)注，并在風(fēng)險管控方面及時調(diào)整。

從已披露賠付率的138家保險公司數(shù)據(jù)來看，賠付率整體表現(xiàn)迎來改善，雖然平均賠付率因?yàn)榛唾r付率的存在表現(xiàn)為負(fù)數(shù)，但從中位數(shù)來看，2023年上半年賠付率中位數(shù)為41.67%，比2022年同期的37.77%和2022年全年的36.91%都有明顯提升。

對比去年同期變化，80家人身險公司中有57家公司賠付率有所提升，23家公司數(shù)據(jù)下滑;58家財(cái)產(chǎn)險公司中有28家公司賠付率提升，30家公司下滑。

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對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院院長助理、教授王國軍表示，賠付率增加是預(yù)料之中，醫(yī)療費(fèi)用增長和發(fā)病率增長會導(dǎo)致賠付率增長，這是一個長期趨勢，但目前較快的增長速度說明保險公司經(jīng)營健康險承壓較大。

健康險，是健康保險的中文簡稱，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。

中國商業(yè)健康險保費(fèi)收入與創(chuàng)新發(fā)展機(jī)遇

改革開放以來，人民健康水平不斷提高，但同時，我國也面臨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化以及疾病譜、生態(tài)環(huán)境、生活方式不斷變化等帶來的新挑戰(zhàn)，健康由此成為國家與人民群眾最關(guān)注的問題之一。

以“健康中國”戰(zhàn)略為契機(jī)，我國健康保險行業(yè)迎來高速增長期。根據(jù)銀保監(jiān)會最新發(fā)布的數(shù)據(jù)，今年1-5月，保險業(yè)實(shí)現(xiàn)原保險保費(fèi)收入21854億元，同比增長14.4%。其中健康險業(yè)務(wù)3265億元，同比增長33.3%。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，豐富健康保險產(chǎn)品，鼓勵開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品種類，能夠促進(jìn)商業(yè)保險公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)良性合作，發(fā)展健康管理組織等新型組織形式。恰當(dāng)?shù)慕】当ｋU能夠在平時帶給自己一份安心，可以在患病時減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解除后顧之憂，為抵御疾病增添信心。

銀保監(jiān)會發(fā)布了2022年全年保險業(yè)經(jīng)營情況。數(shù)據(jù)顯示，2022年保險行業(yè)匯總原保費(fèi)收入4.7萬億元，按可比口徑同比增長4.58%——2021年增長率為4.05%、2019年為12.2%、2020年為6.12%，相較而言，2022年行業(yè)保費(fèi)收入仍然處在低增長水平。

分行業(yè)看，人身險業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入3.42萬億元，同比增長3.06%，發(fā)展較為乏力;財(cái)產(chǎn)險業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入1.27萬億元，同比增長8.92%。

聚焦到上市險企，9家上市主體包括中國人保、中國人壽、中國平安、中國太保、新華保險等去年全年合計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入28570億元，同比增長3.1%，占行業(yè)總保費(fèi)收入的60.84%。

人身險經(jīng)營情況相對表現(xiàn)不佳。全國人身險行業(yè)2022年實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入3.42萬億元，同比增長3.06%，增速遠(yuǎn)低于財(cái)險行業(yè)。同時，人身險保費(fèi)呈現(xiàn)高開低走之勢，2022年1月至5月，人身險保費(fèi)處于整體負(fù)增長區(qū)間，下半年后，整體增速處于回升態(tài)勢。

分險種來看，2022年，人身險公司普通壽險累計(jì)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入2.45萬億元，同比增長4.02%;健康險實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入7073億元，同比微增0.06%;意外險保費(fèi)累計(jì)499億元，同比下滑14.36%。

值得注意的是，從單個險種情來看，在人身險公司中，人身意外險是唯一負(fù)增長的險種。同樣的情況也出現(xiàn)在財(cái)產(chǎn)險公司，其意外險保費(fèi)收入也下滑了8.5%。

有業(yè)內(nèi)人士向鈦媒體表示，意外險保費(fèi)的下滑與監(jiān)管的整頓有密切關(guān)聯(lián)。2021年，銀保監(jiān)會曾專門出臺《意外傷害保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》，針對意外險市場銷售經(jīng)營過程中存在的不規(guī)范問題，列明九類禁止性行為，包括強(qiáng)制搭售、捆綁銷售等。針對以往部分意外險傭金畸高等亂象，該辦法還要求各保險公司報備傭金費(fèi)用率上限，對實(shí)際支付傭金費(fèi)用率超出報備傭金費(fèi)用率的公司，依法追究相關(guān)責(zé)任。

健康險也承壓明顯。健康險去年全年共實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入8653億元(包括人身險公司的7073億元以及財(cái)產(chǎn)險公司的1580億元)，同比僅增長2.4%。相較之下，2020年以前起年增速達(dá)20%-30%，尤其是近兩年作為健康險支柱產(chǎn)品的重疾險新單增長持續(xù)乏力。新冠肺炎疫情引起了人們對健康的關(guān)注，但重疾險卻表現(xiàn)不佳。2021年重疾險保費(fèi)收入4574.6億元，罕見同比下滑6.7%。

這一局面或與代理人萎縮和市場飽和度已經(jīng)較高有密切關(guān)聯(lián)。根據(jù)中再壽險數(shù)據(jù)，自1994年到2018年，我國累計(jì)銷售重疾險保單達(dá)3.6億件，截至2021年末有效保單數(shù)為2.2億件。

根據(jù)中研普華研究院《2023-2028年中國健康險行業(yè)發(fā)展分析與投資前景預(yù)測報告》顯示：

商業(yè)健康保險目錄(以下簡稱“商保目錄”)是推動商業(yè)健康險高質(zhì)量發(fā)展的重要基礎(chǔ)設(shè)施。近日，保險業(yè)協(xié)會發(fā)布《商業(yè)健康保險目錄建設(shè)方法論探索——商保目錄二期項(xiàng)目報告》，標(biāo)志著我國保險業(yè)在探索建設(shè)商保目錄方面再度邁出重要一步。

國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，運(yùn)用清單類的目錄化管理模式，是商業(yè)健康險精細(xì)化管理的有效手段。在此背景下，保險業(yè)協(xié)會于2021年啟動了商保目錄制定項(xiàng)目，并于2022年啟動了商保目錄二期工作。

保險業(yè)協(xié)會黨委委員、秘書長商敬國此前表示，商業(yè)健康險關(guān)乎我國多層次醫(yī)療保障制度的建設(shè)，行業(yè)不僅要考慮自身發(fā)展，還須積極融入社會發(fā)展的大局。在其中，商保目錄可以承擔(dān)服務(wù)民生保障的手段、供給側(cè)創(chuàng)新的“助推器”、管理專業(yè)化的載體等多重職能，是必不可少的基礎(chǔ)性工具。

“目錄化管理是商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的重要且通行的手段?！表?xiàng)目相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“我國在重疾險發(fā)展基礎(chǔ)上制定了重疾疾病清單，有效規(guī)范了重疾險發(fā)展。在商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展中，部分短期醫(yī)療險、城市定制型醫(yī)療險等產(chǎn)品制定了保障清單，但各清單的制定存在‘零散化、自發(fā)性、缺規(guī)范’等特點(diǎn)?！?/p>

在業(yè)內(nèi)人士看來，商保目錄制定的基礎(chǔ)也需要進(jìn)一步強(qiáng)化。例如，目前尚無明確、專業(yè)的制定主體，商保支付體量較小、議價能力弱，缺乏扎實(shí)的行業(yè)理賠數(shù)據(jù)等。

據(jù)了解，商保目錄的發(fā)展需要多方面基礎(chǔ)條件。例如，商保目錄的制定，從第一步的各類疾病常用處方藥信息到評估準(zhǔn)入過程中的臨床價值及成本效益信息，再到目錄完成后的動態(tài)調(diào)整和維護(hù)，每一個環(huán)節(jié)都需要有關(guān)藥品、臨床、使用人群及使用量、外部環(huán)境等多方面的大量數(shù)據(jù)及相關(guān)專業(yè)力量。

較為成熟的商業(yè)保險市場同樣是基礎(chǔ)之一。業(yè)內(nèi)人士介紹，當(dāng)目錄成為商業(yè)健康險主要的管理工具時，各國的商業(yè)保險業(yè)往往已經(jīng)步入成熟的發(fā)展階段。一方面，越來越大的支付壓力迫使保險公司尋求更科學(xué)更精細(xì)化的管理工具;另一方面，長期的經(jīng)營和服務(wù)使保險公司對客戶特點(diǎn)更加了解，能夠通過目錄與保險產(chǎn)品的有機(jī)結(jié)合，更好地滿足客戶需求。

與醫(yī)療險發(fā)展結(jié)合

“應(yīng)將我國的商保目錄作為類似‘重疾定義’的行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施，以發(fā)展行業(yè)級商保目錄為目標(biāo)，才能更有力解決商業(yè)健康險行業(yè)當(dāng)前發(fā)展瓶頸問題，也才能更好地踐行黨的二十大報告中關(guān)于積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的要求?！鄙鲜鱿嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示。

為給商保目錄的落地實(shí)施提供堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)，項(xiàng)目組還起草了《商業(yè)健康保險目錄體系建設(shè)框架性指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。

從《指導(dǎo)意見》來看，商保目錄建設(shè)的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)厘清商保與醫(yī)保的關(guān)系、精細(xì)化商保管理、構(gòu)建跨行業(yè)準(zhǔn)入機(jī)制。同時，《指導(dǎo)意見》建議商保目錄的應(yīng)用與商業(yè)醫(yī)療險本身的重要發(fā)展方向相結(jié)合。例如，將商保目錄成果與可調(diào)費(fèi)率長期醫(yī)療險結(jié)合，鼓勵保險公司在長期醫(yī)療險設(shè)計(jì)中納入目錄，一定程度緩解長期醫(yī)療險通過單一調(diào)費(fèi)機(jī)制來管理長期經(jīng)營風(fēng)險的壓力，同時進(jìn)一步提高長期醫(yī)療險價格的穩(wěn)定性，推動精細(xì)化管理，提升客戶體驗(yàn)。

《指導(dǎo)意見》還統(tǒng)一了目錄的定義及內(nèi)涵，從目錄的發(fā)起、制定、監(jiān)督與維護(hù)等方面明確了商保目錄的建設(shè)方法，以及保險企業(yè)、再保險企業(yè)于保險第三方服務(wù)企業(yè)，醫(yī)藥器械企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行業(yè)協(xié)會，相關(guān)監(jiān)管部門，權(quán)威專家等各方參與商保目錄建設(shè)的方式。

《2023-2028年中國健康險行業(yè)發(fā)展分析與投資前景預(yù)測報告》由中研普華研究院撰寫，本報告對該行業(yè)的供需狀況、發(fā)展現(xiàn)狀、行業(yè)發(fā)展變化等進(jìn)行了分析，重點(diǎn)分析了行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、如何面對行業(yè)的發(fā)展挑戰(zhàn)、行業(yè)的發(fā)展建議、行業(yè)競爭力，以及行業(yè)的投資分析和趨勢預(yù)測等等。報告還綜合了行業(yè)的整體發(fā)展動態(tài)，對行業(yè)在產(chǎn)品方面提供了參考建議和具體解決辦法。