【臨床故事】

患者李先生曾被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為二尖瓣脫垂伴大量反流、左心衰，一度已無(wú)法勝任本職工作，甚至睡覺(jué)都成問(wèn)題，還被建議做開(kāi)胸手術(shù)。

之后，李先生來(lái)到上海市東方醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。他的臨床表現(xiàn)確實(shí)符合左心衰的表現(xiàn)：活動(dòng)耐量明顯下降，兩個(gè)肺里都有濕羅音，心臟的二尖瓣區(qū)的雜音很響。食道超聲檢查，并未發(fā)現(xiàn)左心房和左心耳血栓，也沒(méi)有二尖瓣脫垂。盡管二尖瓣有大量反流，但是，瓣葉是好的。冠脈CT檢查基本上排除了冠心病，心臟超聲也未發(fā)現(xiàn)心肌病變，他的左心衰就是二尖瓣關(guān)閉不全引發(fā)左室血液反流造成的，這些反流的血液淤積在肺部，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，患者就會(huì)喘憋、無(wú)法正常生活。而二尖瓣關(guān)閉不嚴(yán)，可能與房顫有關(guān)。故對(duì)李先生采取了微創(chuàng)導(dǎo)管消融手術(shù)治療。

(資料圖片僅供參考)

手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)李先生的左心房較大、肺靜脈也較為粗大，但是，左心房的電壓較為正常，表明他的房顫時(shí)間應(yīng)該不是很長(zhǎng)，治愈的可能性較大。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的指導(dǎo)下，將引起房顫最為常見(jiàn)的部位——肺靜脈進(jìn)行電隔離，然后通過(guò)心外膜的冠狀靜脈竇來(lái)尋找Marshall靜脈，并用無(wú)水酒精進(jìn)行消融。這樣，內(nèi)外夾擊、聯(lián)合消融，李先生的肺靜脈就可以實(shí)現(xiàn)永久隔離，房顫也就不容易復(fù)發(fā)了。術(shù)后第二天查房時(shí)，李先生的二尖瓣雜音已明顯減輕，他喘憋的癥狀也減輕了，這表明：李先生的心衰是房顫引發(fā)二尖瓣反流而導(dǎo)致的，二尖瓣的鉗夾手術(shù)不需要做了。

術(shù)后4個(gè)月隨訪時(shí)，李先生胸悶、喘憋的癥狀完全消失，心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖為正常心律，心臟超聲顯示：左房略大，二尖瓣中量反流。此時(shí)，李先生體力完全恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，李先生再次復(fù)查，心電圖未發(fā)現(xiàn)房顫，心臟超聲也與正常人基本相似了——左房?jī)?nèi)徑正常，二尖瓣少量反流。經(jīng)過(guò)多次動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)合李先生房顫消融后從未出現(xiàn)過(guò)心慌等癥狀，表明他的房顫治愈了，可停用抗凝藥物，正常工作了。

一般來(lái)說(shuō)，心衰是各種心臟病的終末期表現(xiàn)，死亡率較高，很難完全治好。心衰患者通常五年生存率只有50%左右。美國(guó)相關(guān)研究顯示，心衰患者在出院后60天死亡率為15%，一年后死亡率高達(dá)30%。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，我國(guó)的心衰患者在確診后一年的死亡率也達(dá)到20%，一年的再住院率達(dá)到60%。所以，一旦被確診為心衰，請(qǐng)千萬(wàn)要足夠重視，找準(zhǔn)病因，并遵從心血管醫(yī)生的建議進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范、系統(tǒng)的治療。

常見(jiàn)的導(dǎo)致心衰的原因有冠心病、心臟瓣膜病、心肌病及心律失常等。那么，結(jié)合李先生的案例，哪些因素可以導(dǎo)致二尖瓣大量反流，誘發(fā)嚴(yán)重左心衰呢？

房顫導(dǎo)致功能性二尖瓣反流的機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)在還沒(méi)有完全搞清楚。房顫引發(fā)左房擴(kuò)大，左房越大越容易房顫，從而形成惡性循環(huán)。左房擴(kuò)大引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)大。二尖瓣相當(dāng)于房子的門窗，房子變大了，門窗就相對(duì)性地關(guān)閉不嚴(yán)了。房顫時(shí)，二尖瓣收縮期瓣葉運(yùn)動(dòng)距離發(fā)生改變，也可以導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。左房心肌在房顫時(shí)不能收縮了，二尖瓣瓣環(huán)收縮力也會(huì)下降，從而導(dǎo)致二尖瓣反流。另外，房顫的心律是絕對(duì)不齊的，這種心律的明顯變化也會(huì)誘發(fā)二尖瓣反流。這些因素可以相互作用，導(dǎo)致二尖瓣大量反流，誘發(fā)嚴(yán)重左心衰。

除了導(dǎo)管消融，伴有心衰的房顫患者還需要采取以下措施，簡(jiǎn)單來(lái)講就是“三抗”：抗凝、抗心律失常和抗心衰。

房顫的治療其實(shí)是很麻煩的。房顫時(shí)心房肌失去收縮功能，僅僅會(huì)蠕動(dòng)，左心房?jī)?nèi)就容易形成血栓，尤其是左心耳內(nèi)。這些血栓隨時(shí)可以掉下來(lái)，隨著血流到處跑，最常見(jiàn)的是腦動(dòng)脈，血栓堵塞腦血管便會(huì)引起偏癱、失語(yǔ)、癡呆等中風(fēng)癥狀。

抗凝藥物就是讓血液不容易凝固，減少血栓形成，華法林、利伐沙班等抗凝藥可以明顯降低腦中風(fēng)。但是，在部分患者中——尤其是大于80歲的高齡患者，抗凝治療可以導(dǎo)致胃腸道及顱內(nèi)出血，這些出血往往是致死性的。另外，冠心病支架或者搭橋術(shù)后的患者需要阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治療，這些藥物也會(huì)出血。冠心病合并房顫時(shí)，抗凝加上抗血小板的治療會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

在利伐沙班、艾多沙班等新型抗凝藥物出來(lái)之前，華法林是主要的抗凝藥。維生素K是凝血過(guò)程必不可少的，華法林通過(guò)對(duì)抗維生素K來(lái)減少血栓形成。很多綠葉蔬菜或水果含有維生素K，可以降低華法林的抗凝作用。抗心律失常藥、降壓藥、降脂藥、降糖藥、抗生素等藥物也會(huì)影響華法林的藥物代謝，導(dǎo)致華法林的血液濃度不穩(wěn)定。華法林濃度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致出血，而濃度過(guò)低又不能發(fā)揮抗凝的作用。如何調(diào)整華法林的用量，是心內(nèi)科醫(yī)生最為頭疼的事情。

抗心律失常就是抑制房顫發(fā)作，維持正常的心律。但是，安全有效的抗心律失常的藥物并不多，常用的藥物包括胺碘酮、心律平、索他洛爾等。這些藥物都會(huì)引起心跳過(guò)慢，也可能誘發(fā)室速等惡性心律失常。其中，胺碘酮療效較好。由于藥物中含有碘，胺碘酮可以引起甲狀腺功能異常，也可以沉積于肺內(nèi)誘發(fā)肺纖維化，還可以損傷肝臟功能。最為重要的是，這些藥物僅僅是減輕房顫的癥狀，抑制心肌興奮，并不能將興奮的心肌隔離或者清除。

房顫可以通過(guò)多種途徑導(dǎo)致心衰，心衰也是房顫患者反復(fù)住院的最為常見(jiàn)的原因。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制劑在治療其它原因?qū)е碌男乃セ颊咧行Ч^好，比如：各種“普利類”藥物、“沙坦類”藥物、“洛爾類”藥物及“螺內(nèi)酯”。然而，在房顫導(dǎo)致的心衰患者中，這些抗心衰的藥物效果較差。再同步化治療（CRT）是較為有效的治療心衰的介入手段，但對(duì)房顫導(dǎo)致心衰的患者并不推薦使用。近幾年，臨床治療指南推薦導(dǎo)管消融作為治療房顫誘發(fā)心衰的首選措施，但是，這些心衰患者的房顫多數(shù)已經(jīng)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，導(dǎo)管消融的療效欠佳，像李先生這么幸運(yùn)的房顫患者并不常見(jiàn)。

綜上所述，通過(guò)李先生的案例，雖然房顫導(dǎo)致二尖瓣反流的機(jī)制較為復(fù)雜，但是，微創(chuàng)手術(shù)根治房顫后，患者的二尖瓣反流明顯減少，心衰明顯改善，甚至可以完全消失。對(duì)于這種功能性二尖瓣反流，建議患者配合醫(yī)生積極尋找原因，盡早治療，以避免外科開(kāi)胸等創(chuàng)傷較大的手術(shù)。

作者：張建強(qiáng) 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心內(nèi)科心律失常中心副主任